PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PEMBEDAHAN

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

P A D A     P E M B E D A H A N

 

Aan Kurniawan

 

 

PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER

SILOAM  HOSPITALS KEBUN JERUK

JAKARTA BARAT, 2012


Pendahuluan

Profilaksis merupakan terapi pencegahan infeksi.  profilaksis sebenarnya dibagi menjadi dua yaitu profilaksis primer dan propilaksis sekunder (supresi) atau eradiksi. Profilaksis primer dimaksudkan utuk pencegahan infeksi awal,  sedangkan profilaksis sekunder dimaksudkan untuk pencegahan kekambuhan atau reaktivasi dari infeksi yang sudah pernah terjadi (misalnya pada pencegahan kekambuhan infeksi virus herpes simplex). Profilaksis Eradiksi sendiri ditujukan untuk mengeliminasi koloni organisme dengan tujuan untuk menekan perkembangan infeksi ( misalnya eliminasi methicillin resistent staphylococcus aureus [MRSA] pada petugas kesehatan). Dalam makalah ini profilaksis yang akan dibahas, dititikberatkan pada profilaksis primer khususnya pada operasi.

Penting untuk mengenali perbedaan antara profilaksis dan terapi empirik. Profilaksis diindikasikan untuk tindakan medis dengan tingkat infeksi yang tinggi, misalnya yang melibatkan implantasi bahan prostetik,
atau pada  pasien di mana terdapat kemungkinan terjadi infeksi serius. Antibiotik yang digunakan sedapat mungkin harus efektif menghambat bakteri patogen yang  paling mungkin hadir dalam jaringan ketika sayatan awal dilakukan. Konsentrasi terapeutik harus dipertahankan selama prosedur tindakan medis berlangsung. Terapi empirik sendiri adalah penggunaan antibiotik lanjutan setelah prosedur tindakan operasi dilakukan didasarkan pada temuan intra-operatif. Terapi profilaksis yang benar sebaiknya tidak menggunakan antimikroba spektrum luas, dan masa terapi melampaui jangka waktu yang disarankan. Praktek ini
dapat meningkatkan risiko efek samping dan dapat meningkatkan munculnya resistensi bakteri.

Antibiotik profilaksis pada pembedahan merupakan antibiotik yang diberikan pada penderita yang menjalani pembedahan sebelum adanya infeksi, tujuannya ialah untuk mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu infeksi luka operasi (ILO) atau surgical site infection (SSI).

ILO atau SSI menyebabkan sekitar 15% infeksi nosokomial yang pada gilirannya akan menyebabkan pasien harus dirawat lebih lama. Infeksi biasanya terjadi ketika terjadi translokasi flora endogenous ke tempat/organ yang secara normal harusnya steril. Namun selain itu, Infeksi juga dapat berasal dari bakteri dari luar tubuh. Banyak faktor yang mempengaruhi infeksi ini misalnya kebersihan (sterilitas), daya tahan tubuh pasien, peningkatan jumlah bakteri patogen, dll. (Anonim).  Dari 23 juta penderita yang dilakukan pembedahan di Amerika Serikat setiap tahun, 920.000 penderita mengalami ILO. Penderita yang mengalami ILO perlu rawat inap selama 2 kali lebih lama dan harus mengeluarkan biaya 5 kali lebih banyak daripada yang tidak mengalami ILO.

ILO adalah infeksi yang terjadi pada daerah pembedahan yang terjadinya ada kaitannya dan setelah tindakan pembedahan. Manifestasi ILO yang superfisial dapat diketahui dalam waktu 1 bulan, sedangkan ILO profuda , organ atau rongga dapat terjadi dalam waktu 1 tahun setelah pembedahan. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah:

ü  Organisme penyebab infeksi (kuman),

Tanpa adanya bakteri (kuman) maka tidak mungkin terjadi infeksi, dan hal tersebut tergantung pada jumlah dan virulensi bakteri. Bakteri yang sangat patogen pada lapangan operasi ialah coccus Gram positif (misal Staphylococcus aureus dan Streptococci ). Bakteri endogen lebih penting daripada bakteri eksogen, dan bakteri endogen yang paling banyak ialah dari traktus digestivus. Sumber dari bakteri eksogen ialah tim operasi ( ahli bedah, asisten, perawat, anestesis) dan kamar operasi meliputi udara, linen, dan peralatan. Makin lama waktu rawat inap preoperatif maka kuman endogen dan flora komensal dari penderita diganti oleh flora rumah sakit yang resisten terhadap antibiotik dan hal ini memudahkan terjadinya

ü  lingkungan terjadinya infeksi (respon lokal)

Tehnik operasi yang bagus dapat memperkecil kemungkinan terjadinya ILO. Prinsip operasi yang diajarkan Halsted ialah hemostasis, diseksi secara tajam, jahitan yang halus, diseksi sesuai anatomi, dan penanganan jaringan yang halus. Ligasi jaringan yang besar, benang non-absorbable yang besar dan polifilamen, jaringan nekrotik, hematoma atau seroma, dan benda asing harus dihindari karena kondisi tersebut mudah merubah bakteri inokulum untuk menimbulkan infeksi. Penggunaan drain Penrose dapat menjadi rute bakteri menuju lapangan operasi. Dianjurkan untuk menggunakan drain vakum tertutup yang dikeluarkan di luar luka insisi untuk memperkecil terjadinya ILO Operasi yang berlangsung lama mengakibatkan luka tepi insisi mengering atau maserasi sehingga rentan untuk terjadinya ILO. Penggunaan kauter pada pembedahan dapat meningkatkan terjadinya ILO superfisial. Perfusi yang tidak adekuat mengakibatkan PaO2 menurun dengan akibat kuman dalam jumlah sedikitpun mampu untuk menimbulkan infeksi. Perfusi jaringan yang menurun tersebut dapat mengganggu fungsi barier mukosa saluran cerna. Mukosa saluran cerna tidak mampu mencegah bakteri, toksin, atau keduanya untuk bergerak dari lumen usus menembus mukosa. Penderita usia tua terjadi perubahan struktur histologis dan penurunan fisiologis dari jaringan, hal tersebut juga mempermudah terjadinya ILO.

ü  mekanisme pertahanan tubuh.

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh ialah penyakit bedah, penyakit penyerta, serta tindakan pembedahan itu sendiri. Diabetes dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Peran ahli bedah untuk menurunkan mekanisme pertahanan tubuh ialah melakukan operasi dengan prosedur yang benar dengan perdarahan minimal, cegah terjadinya syok, pertahankan volume darah, normotermia, jaga perfusi dan oksigenasi jaringan. Usia tua, pemberian transfusi, penggunaan obat steroid atau imunosupresan termasuk kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Dalam kondisi seperti tersebut perlu pemberian antibiotik profilaksis pada saat pembedahan.

Tujuan Pemberian Antibiotik Profilaksis

Tujuan pemberian antibiotik profilaksis ialah untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas yang diakibatkan oleh infeksi lokas operasi (ILO) dengan pemilihan antibiotik profilaksis yang tepat, tepat waktu pemberian, serta tepat rute pemberian. Idealnya sediaan antibiotik yang digunakan untuk profilaksis pada operasi harus :

  1. Mencegah infeksi postoperatif pada lokasi operasi
  2. Mencegah morbiditas dan mortilitas infeksi postoperatif
  3. Mengurangi durasi dan biaya perawatan (dibandingkan dengan biaya yang akan dikeluarkan bila terjadi infeksi postoperatif)
  4. Tidak menimbulkan efek yang merugikan
  5. Tidak merugikan terhadap flora normal pasien dan tidak merugikan rumah sakit.

Indikasi Penggunaan Antibiotik Profilaksis pada operasi

Operasi /pembedahan dapat dikelompokkan kedalam empat kelas berdasarkan kemungkinan terjadinya kontaminasi bakteri yang dapat menyebabkan infeksi postoperasi.

Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifkasi clean contaminated (lihat tabel 1), yang mempunyai kemungkinan terjadi ILO sebesar 3-10,1%. Dengan pemberian antibiotik profilaksis maka angka kejadian ILO dapat diturunkan menjadi 1,3%.

Profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria clean dengan memasang bahan prostesis. Namun tidak menutup kemungkinan juga bisa diberikan antibiotik profilaksis jika diindikasikan akan terjadi infeksi yang dapat menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah syaraf, bedah jantung, dan mata.

Meski masih banyak terdapat perdebatan, namun pada umumnya Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi contaminated atau dirty karena telah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi yang secara klinis belum bermanifestasi. Untuk kasus ini terapi empirik akan lebih tepat.

Pertimbangan Pemberian Antibiotik profilaksis pada Operasi

Antibiotik profilaksis hanya bisa digunakan jika terbukti dapat memberikan keuntungan dan harus dihentikan bila terbukti tidak memberikan manfaat. SIGN dalam guideline-nya membagi 4 rekomendasi terhadap pemberian antibiotik profilaksis pada operasi.

  1. Highly Recomendation, Profilaksis yang dengan terbukti tegas menurunkan morbiditas, menurunkan biaya perawatan dan menurunkan konsumsi antibiotik secara keseluruhan.
  2. Recomended; Profilaksis yang menurunkan morbilitas jangka pendek, mengurangi biaya perawatan dan bila dimungkinkan menurunkan konsumsi antibiotik secara keseluruhan.
  3. Should be considered; Profilaksis yang belum memiliki bukti yang kuat dapat memberikan keuntungan, dan kemungkinan dapat meningkatkan biaya perawatan dan peningkatan konsumsi antibiotk utamanya untuk pasien dengan low risk ILO.
  4. Not recomended; profilaksis yang tidak memiliki bukti kuat efektif secara klinis serta tidak menurunkan morbiditas jangka pendek. Dan dapat meningkatkan biaya perawatan serta meningkatkan konsumsi antibiotik sedangkan keuntungan secara klinis sangat rendah.

Rekomendasi terhadap pemberian atibiotik profilaksis sesuai indikasi disajikan dalam tabel (tabel 2)  berikut, dalam tabel ini juga dilampirkan, odds ratio (OR) untuk resiko infeksi dan Numbers Need to  Treat (NTT) untuk jumlah pasien yang harus diberi profilaksis untuk mencegah infeksi.

Untuk Melihat tabel, silahkan Download langsung di Sini

Pemilihan Antibiotik Profilaksis

Pemilihan antibiotik profilaksis dipengaruhi oleh beberapa faktor. Oleh karena itu penting untuk menanyakan ke pasien tentang riwayat penggunaan antibiotik dan allergi.  Betalaktam merupakan antibiotik yang banyak digunakan sebagai profilaksis. Bila terdapat riwayat alergi penisilin yang berat (anfilaksis atau angiodema) menunjukkan bahwa pasien tidak dapat menerima penisilin dan juga berarti sefalosporin juga diontraindikasikan terhadap pasien tersebut. Meski cukup sederhana, tapi dapat memberikan dampak reaksi yang signifikan.

Paling penting yang harus diperhatikan yaitu antibiotik harus aktif terhadap bakteri yang dapat menyebabkan ILO (Tabel 3).

Umumnya infeksi postoperatif disebabkan oleh bakteri flora pasien itu sendiri. Profilaksis tidak harus dapat menghambat semua jenis bakteri flora pasien tersebut. Ada beberapa bakteri yang tidak bersifat patogen atau jumlahnya hanya sedikit atau keduanya. Sangat penting untuk memilih antibiotik dengan spektrum sempit sesuai dengan yang dibutuhkan untuk meminimalisir multi resisten terhadap antibiotik. Selain itu antibiotik spektrum luas mungkin akan dibutuhkan kemudian jika pasien mengalami sepsis yang serius. Oleh karena itu penggunaan sefalosporin generasi ketiga  seperti ceftriaxone dan cefatoxime harus dihindari sebagai profilaksis pada operasi. (Munckhof W. 2005)

Berikut ini adalah antibiotik yang sering digunakan sebagai profilaksis pada operasi: (Munckhof W. 2005)

  • IV sefalosporin generasi pertama (cephazolin atau cephalotin)
  • IV gentamicin
  • IV atau Rektal metronidazole (jika disebabkan oleh baktri anaerobik)
  • Oral tinidazole (jika disebabkan oleh baktri anaerobik)
  • IV flucloxacillin (jika infeksi methicillin-susceptible staphylococcal)
  • IV vancomycin (jika infeksi methicillin-resistant staphylococcal)

Umumnya studi yang dilakukan terhadap perbandingan efektifitas antibiotik sebagai profilaksis menggunakan sampel pasien dalam jumlah yang kecil, sehingga sulit melihat perbedaan yang signifikan antara antibiotik. Oleh karena itu pemilihan antibiotik harus didasarkan pada biaya, profil efek yang dapat merugikan, kemudahan pemberian, profil farmakokinetik, dan aktifitas antibakterinya. Antibiotik yang dipilih harus memiliki aktivitas terhadap bakteri yang sering mengakibatkan infeksi pada operasi. Pada operasi clean-contaminated, antibiotik yang digunakan harus efektif terhadap bakteri patogen yang terdapat dalam  saluran GI dan GU. Pada operasi clean, bakteri gram positif cocci (S. aureus dan S. epidermidis) paling banyak ditemukan. Kebanyakan prosedur cefazolin merupakan antibiotik pilihan karena durasinya panjang, dan efektif melawan bakteri yang banyak menyebabkan infeksi saat operasi disamping itu harganya juga relatif murah. Rekomendasi spesifik pemilihan antibiotik profilaksis untuk berbagai jenis prosedur operasi tersaji dalam tabel (lihat tabel 4). (AFS 2003)

Pemberian secara parenteral sefalosporin generasi kedua misalnya cefotetan memiliki aktifitas antibakteri yang lebih baik terhadap bakteri anaerobik dan aerobik Garam negatif bila dibandingkan dengan sefalosporin generasi pertama dan kadang-kadang juga menjadi pilihan yang lebih disukai, namu lebih mahal. Alternatif lain yang dapat digunakan yaitu dengan kombinasi metronidazole dengansefalosporin generasi pertama atau dengan gentamycin untuk profilaksis pada operasi abdominal. (Munckhof W. 2005)

Penggunaan antimikroba sebagai profilaksis pada operasi menyebabkan perubahan pada bakteri flora baik secara individu maupun koloni. Sebuah studi menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik profilaksis dapat mengubah bakteri flora menjadi koloni atau resisten. Namun studi lain pada pasien operasi colorectal tidak menunnjukkan terjadinya resistensi mikroba yang serius. (ASHP)

Rute dan Waktu Pemberian

Antibiotik profilaksis biasanya diberikan sebagai bolus intravena yang disertai dengan induksi anastesi untuk memastikan konsentrasi efektif pada jaringan tercapai sebelum pembedaha dimulai. Waktu pemberian antibiotik ini sangat penting utamanya untuk betalaktam yang memiliki waktu paruh yang relatif singkat. Vancomisin membutuhkan waktu infus  selama satu jam oleh karena itu pemberiannya harus dimulai lebih cepat agar infus selesai tepat ketika pembedahan akan dimulai.

Pemberian antibiotik profilaksis secara intramuskular jarang dilakukan dibandingkan intravena. Pemberiannya biasanya dilakukan beberapa saat sebelum operasi karena waktu yang dibutuhkan untuk mencapai level konsentrasi antibiotik  yang efektif pada jaringan cukup lama.

Oral dan rektal juga harus diberikan lebih awal untuk memastikan kadar efektif pada jaringan telah tercapi pada saat pembedahan. Suppositori metronidazole banyak digunakan pada pembedahan usus besar dan harus diberikan 2-4 jam sebelum tindakan operasi dilakukan. Antibiotik topikal tidak direkomendasikan kecuali untuk bedah mata atau akibat luka bakar.

Waktu pemberian antibiotik untuk mencapai konsentrasi aktif dalam jaringan sangat bergantung pada profil farmakokinetik dan rute administrasinya. Antibiotik propilaksis yang diberikan terlalu cepat atau terlalu lambat dapat menurunkan efeka dari dari antibiotik tersebut dan mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya ILO. Pemberian profilaksis lebih dari 3 jam setelah tindakan operasi akan berdampak pada penurunan efektifitasnya secara signifikan. Beberapa literatur menyebutkan sebaiknya pemberian profilaksis secara intravena dilakukan < 30 menit sebelum tindakan operasi dilakukan untuk semua kategori operasi keculi caesarean section.

 

Durasi Pemberian Antibiotik Profilaksis

Durasi pemberian antibiotik yang efektif dengan waktu yang paling singkat untuk profilaksis infeksi paska bedah belum diketahui. Untuk beberapa prosedur, durasi antimikroba profilaksis seharusnya 24 jam atau kurang, kecuali untuk operasi cardiothoracic yang membutuhkan durasi 72 jam.

Mempertahankan konsentrasi antibiotik setelah operasi dan pemulihan fisiologi normal setelah anastesi tidak meningkatkan efikasi dari antibiotik profilaksi, melainkan dapat meningkatkan toksisitas dan meningkatkan biaya. Jika operasi dilakukan selama empat jam atau kurang, pemberian antibiotik dengan dosis tunggal sudah cukup. Pada operasi dengan waktu yang panjang lebih dari empat jam penambahan dosis antibiotik mungkin dibutuhkan untuk menjaga konsentrasi efektif antibiotik dalam jaringan, khususnya untuk antibiotik yang memiliki waktu paruh yang singkat. Pemberian antibiotik profilaksis hingga luka bedah mengering sudah dihapuskan (tidak digunakan lagi) dan tidak logis juga tidak terbukti dapat memberikan keuntungan.

Kesimpulan

Antibiotik profilaksis pada pembedahan merupakan strategi yang efektif untuk menekan infeksi paska operasi, melalui pemilihan antibiotik yang tepat yang diberikan pada saat yang tepat melalui rute yang sesuai dan dengan durasi yang tepat sesuai dengan prosedur opeasi.

References List

 

Anonim,1999. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. American Society of Health-System Pharmacists, Inc.

Anonim, 2006. Antibiotic Prophylaxis in Surgery. Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center.

Anonim, 2008. 104 Antibiotic Prophylaxis In Surgery. A National Clinical Guideline. Scittish Intercollegiate Guidelines Network. Elliot House 8-10 Hillside Crescent, Edinburg.

Anonim, 2008b. Surgical site infection. Prevention and treatment of surgical site infection. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). MidCity Place 71 High Holborn.London

Bratzler D.W. dan  Houck P.M, 2004. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Major Article Clinical Infectious Diseases (CID) 2004; 38:1706–15

Munckhof W., 2005. Antibiotics for surgical prophylaxis. Australian Prescriber, vol 28. Number 2. April 2005. Page 38 to 40

Reksoprawiro S. (unknow year) Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pembedahan. Departemen/ SMF Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSU Dr. Soetomo. Surabaya

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PEMBEDAHAN

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s